Termo de Consentimento para Doação de Sangue

(menores de 18 anos)

Eu, [NOME DO RESPONSÁVEL], portador do RG [RG DO RESPONSÁVEL], autorizo o menor [NOME DO MENOR], portador do RG [RG DO MENOR], a realizar doação voluntária de sangue, para transfusão, doação autóloga e/ou produção de hemoderivados, conforme as normas da Portaria MS n° 1.353 de 14 de junho de 2011, Seção II Art. 27 ao Art. 33 § 2° deste regulamento.

Campinas, [DIA] de [MES] de [ANO].

Nome do Responsável (por extenso):

Assinatura do Responsável:

A doação do menor será realizada mediante a entrega deste termo, assinado e datado, junto à apresentação de uma cópia autenticada (ou documento original) do RG ou CNH do responsável, ou com presença do mesmo no ato da doação.